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Un columnista colaborador escribió una vez en The New York Times: “Una confesión: soy economista de la salud y no puedo seleccionar racionalmente un plan médico”. Por lo tanto, si elegir un plan le parece una tarea imposible, no se preocupe.

Tal vez se acaba de mudar a Connecticut, ha tenido un cambio de empleo o de ingresos, o está por cumplir 26 años y está a punto de que lo expulsen del plan de sus padres. Todos estos acontecimientos de la vida, y varios otros, significan que es posible que esté buscando inscribirse en un nuevo plan.

Saber qué buscar al seleccionar una cobertura puede ser abrumador. A continuación, se incluye un detalle.

Términos que debe conocer

Al comprar un plan médico, es probable que vea muchos términos que no están explicados con mucha claridad. A continuación, se incluyen algunas definiciones útiles.

Estos son los términos que se refieren a sus gastos regulares.

Prima: la cantidad que paga cada mes a su proveedor de seguros para tener su plan

Copagos: tarifas fijas para servicios específicos. Por ejemplo, un plan puede tener un copago de $10 para visitas de atención primaria y un copago de $20 para visitas a especialistas. En ese caso, tendrá que pagar $10 cuando vea a su proveedor de atención primaria y $20 cuando vea a un especialista.

Luego están los términos que se relacionan con el diseño de un plan.

Deducible: la cantidad que tiene que pagar por su propia atención médica en un año antes de que el seguro pague algo.

Coaseguro: una vez que alcanza su deducible, usted y la compañía de seguros comenzarán a dividir el costo de la atención. El coaseguro le indica cuánto es responsable usted en comparación con la aseguradora.

Máximo de desembolso personal: la cantidad máxima que pagará por la atención dentro de la red en un año. Una vez que alcance este monto, su plan en general, cubrirá su atención.

Digamos que un plan tiene un deducible de $5,000, un coaseguro 50/50 y un máximo de desembolso personal de $10,000. Si se somete a una cirugía que cuesta $8,000, deberá pagar los primeros $5,000 en su totalidad. Los $3,000 restantes, usted y la compañía de seguros se los repartirían 50/50, por lo que usted sería responsable de otros $1,500, o un total de $6,500 por el procedimiento de $8,000. Si gasta más del máximo de desembolso personal de $10,000 en atención en un año, ya no tendrá que dividir el costo 50/50, y su proveedor de seguros, en general, cubrirá el 100% de los costos de la atención dentro de la red.

Los proveedores “dentro de la red” tienen contratos con su plan de salud para brindar atención. Puede confirmar si sus proveedores actuales, o cualquier otro, están dentro de la red para un plan determinado visitando el portal en línea del proveedor de seguros.

La mayoría de los planes también le permiten obtener ciertos servicios de forma gratuita, sin tener que pagar copagos ni coaseguros, incluso si no ha alcanzado su deducible, siempre que acuda a un proveedor de la red. Estos se conocen como “servicios preventivos” e incluyen visitas anuales de bienestar y exámenes de detección de cáncer de mama para mujeres mayores de 40 años. Puede encontrar una lista completa de servicios preventivos para adultos, mujeres y niños aquí.

“Las personas se inscriben en planes de salud y luego no los usan en absoluto durante el año porque están aterrorizadas, especialmente si tienen un plan de salud con deducible más alto”, dijo Caroline Ruwet, directora de marketing de Access Health CT. “Su atención preventiva no tiene ningún costo más allá del pago mensual para tener su plan”.

¿Se encuentra con otros términos que desea comprender mejor? Aquí tiene un glosario completo de seguros de salud.

Cómo seleccionar un plan patrocinado por el empleador

Si su empleador le proporciona un documento con una descripción de todas las opciones de planes de salud que ofrece, aquí le mostramos cómo pensar en su decisión. Existen dos tipos de planes principales: HMO, que significa Organización de Mantenimiento de la Salud, y PPO, u Organización de Proveedores Preferidos. Los planes HMO suelen ser más económicos, pero ofrecen menos flexibilidad como paciente. Probablemente tengas que seleccionar un médico de atención primaria y luego pasar por él para obtener referencias antes de poder ver a especialistas. Los PPO suelen ser más caros, pero te ofrecen más flexibilidad, como ver a proveedores fuera de la red (con un costo adicional) o ver a especialistas sin una referencia.

Los planes con primas más bajas, o tarifas mensuales, suelen tener un deducible más alto, o la cantidad que debes pagar por la atención antes de que entre en vigencia el seguro. Por el contrario, los planes con primas más altas tienden a tener deducibles más bajos. Una forma de pensar en qué plan elegir es considerar una decisión entre el costo y la cobertura. Aquellos que son relativamente saludables y no suelen ver al médico muy a menudo, pueden elegir un plan con deducible alto para ahorrar unos dólares cada mes. Sin embargo, quienes tienen una razón para consultar a un médico con bastante frecuencia, como una enfermedad crónica o planes de formar una familia, pueden optar por un plan con una prima mensual más alta y un deducible más bajo.

¿No califica para la cobertura patrocinada por el empleador?

Si no tiene acceso a una cobertura patrocinada por el empleador, puede visitar AccessHealthCT.com, el mercado de atención médica del estado. Access Health CT es una ventanilla única: es donde puede averiguar para qué tipo de cobertura califica e inscribirse en un plan. Tendrá que completar información personal, incluido el tamaño de su hogar, la residencia y los ingresos, y el sitio le dirá si califica para Medicaid, un plan gratuito de Covered CT o subsidios para ayudarlo a cubrir el costo de un plan de salud calificado. Incluso aquellos que no califican para ningún tipo de atención subsidiada, aún pueden comprar un plan a través del mercado.

“Es un proceso bastante simple”, dijo Sean King, director interino de la Oficina del Defensor de la Salud. Para aquellos que no tienen cobertura a través de su empleador, los planes en Access Health CT “normalmente son sus mejores opciones para una cobertura integral”, agregó.

‘Obtenga ayuda’

Hay una gran cantidad de recursos disponibles para los residentes de Connecticut para ayudar con el proceso de selección de cobertura. Los corredores de seguros certificados pueden recomendar el mejor plan para usted y su familia en función de las opciones disponibles sin costo alguno. Para quienes navegan por Access Health CT, hay asesores de solicitudes certificados disponibles en lugares como hospitales y salas de emergencia. No pueden recomendar legalmente un plan, pero pueden ayudarlo a comprender sus opciones. El centro de llamadas de Access Health CT también puede ofrecer asistencia en 100 idiomas.

“No tiene que hacerlo solo. Es muy complicado. Obtenga ayuda”, dijo Ruwet.

Para obtener una lista completa de los recursos disponibles para ayudarlo a elegir un plan, incluidos los corredores de seguros certificados y los asesores de solicitudes en su área, visite Accesshealthct.com/get-help/.